Гангрена. Диагностика, тактика ведения

1.1 Определение. Историческая справка Гангрена – это некроз тканей организма, которые находятся в контакте с внешней средой (кожа и подкожные ткани, трахея, бронхи, легкие, кишечник, аппендикс, желчный пузырь). При этом пораженные ткани приобретают черный, коричневый или темно-синий оттенок [8]. Под влиянием первой мировой войны гангрена достигла своего пика — по разным оценкам, 10-15% ранений обострились гангреной (стоит отметить, что полные данные о ранениях в первой мировой войне практически отсутствуют. Большая часть документов потеряна и не обработана, а количество раненых во Франции известно с точностью плюс-минус миллион). В основном во время первой мировой войны проводили раннюю ампутацию, которая надежно защищала от гангрены, хотя 80% пациентов, которым ампутировали бедро и более, умирали от тяжести операции и гнойно-гнилостных осложнений. Именно во время Второй мировой войны в СССР началась эпоха антибиотиков. В 1942 году был синтезирован пенициллин, а в 1944 году проведены испытания препарата в полевых госпиталях. Пенициллин спасал жизнь тысячам безнадежно раненых. Однако для организации медицинской помощи на фронте пенициллин не играл решающей роли, поскольку его производство было в то время незначительным. Массовое производство пенициллина началось лишь после окончания войны. Для лечения обширных рваных ран солдатам накладывали хлопчатобумажную повязку, смоченную в растворе обычной поваренной соли. Такой метод помогал избежать гангрены. На третий-четвертый день рана очищалась. Если у солдата был также перелом, то после снятия солевой повязки рану гипсовали, а пациента отправляли в госпиталь. Положительное воздействие соли обуславливалось ее способностью поглощать жидкость из раны, оставляя нетронутыми красные и белые кровяные клетки, а также живые клетки тканей. Успех во многом зависел от воздухопроницаемости и способности солевой повязки впитывать влагу. При этом дозировка не превышала двух чайных ложек соли на стакан воды. Лечение гангрены во время Афганской войны требовало особых знаний и навыков медицинских специалистов. Это заболевание, вызванное некрозом тканей, часто возникало у солдат, находящихся на передовой. Тяжелая и длительная война создавала неблагоприятные условия для здоровья военнослужащих, включая гипотермию, дефицит питания и недостаток гигиены, что способствовало развитию гангрены. Одной из основных задач врачей было обеспечение оперативной медицинской помощи и предотвращение распространения инфекции. Для этого проводились операции по удалению некротических тканей, очищению ран и дренированию абсцессов. При необходимости выполнялась ампутация пораженной конечности, чтобы спасти жизнь пациента. Однако оперативное вмешательство было только первым шагом в лечении. Важным аспектом восстановления было предотвращение дальнейшего заражения и обеспечение оптимальных условий для заживления ран. В связи с отсутствием доступа к современным антибиотикам, медицинский персонал часто полагался на антисептики и антибактериальные препараты широкого спектра действия. Сложность лечения гангрены заключалась в постоянной необходимости мониторинга состояния пациентов и своевременного вмешательства при осложнениях. Одной из них была вторичная инфекция раны, которая могла привести к развитию сепсиса или других опасных состояний. Поддержание иммунитета и продолжительное применение антибиотиков были необходимы для предотвращения таких осложнений. Несмотря на трудности и ограничения, существует ряд методов лечения гангрены во время войны с Сирией. Врачи и медицинский персонал оснащены специализированными инструментами и препаратами, которые позволяют им проводить оперативные вмешательства и применять различные процедуры для излечения пациентов.

2.1 Лечение пациента с газовой гангреной Тактика ведения пациента с газовой гангреной представляет собой сложный и многошаговый процесс, который требует высокой квалификации и навыков специалистов. Газовая гангрена, или клостридиальная инфекция, представляет собой серьезное инфекционное заболевание, вызванное размножением анаэробных бактерий Clostridium в тканях. 35-летний мужчина с хроническим употреблением наркотиков внутривенно обратился в отделение неотложной помощи со значительным отеком и болевыми ощущениями в правой верхней конечности, которые продолжались в течение 24 часов [1]. 1. При осмотре пациента выявлено, высокая температура (39 °C), учащенное дыхание (25 вдохов в минуту), учащенное сердцебиение (120 ударов в минуту) и повышенное кровяное давление (141/76 мм рт. ст.). 2. При визуальном осмотре, был заметен сильный отек, эритема и волдыри на руке, а также крепитация плеча и предплечья (Приложение А, рисунок 1). Функция движения и чувствительность конечности не нарушены, а пульсация лучевой и локтевой артерий ощущается. У пациента ранее был установлен диагноз гепатита С. 3. Сбор анамнеза. Со слов пациента, были внутримышечные инъекции физиологического раствора в плечо, что является распространенной практикой среди потребителей незаконных наркотиков и используется для вызывания боли при выходе из медикаментозной комы. 4. Провели лабораторные и инструментальные исследования пациента. При анализе крови было обнаружено, что количество лейкоцитов составляет 10,7 к/мкл, что находится в пределах нормы (3,5-10,0 к/мкл). Подробнее, 88,6% составляют нейтрофилы, 6,9% - лимфоциты и 0,1% - моноциты. Уровень гемоглобина составляет 13,6 г/дл, что также находится в нормальном диапазоне (14-18 г/дл). Количество тромбоцитов составляет 161 к/мкл, что также в пределах нормы (150-450 к/мкл). Однако, уровень креатининфосфокиназы превышает норму, составляя 3594 ме/л (нормальный диапазон 40-148 ед/л). Уровень с-реактивного белка также повышен и составляет 7,29 мг/дл (нормальный диапазон <1 мг/дл). Коэффициент сывороточная глутаминово-щалоуксусная трансаминаза/сывороточная глутаминово-пировиноградная трансаминаза превышает более высокие пределы нормы. Через полтора часа после обращения пациента в отделение неотложной помощи было проведено рентгенологическое исследование пораженной конечности, которое показало наличие газа в мягких тканях, что указывает на газовую гангрену (Приложение А, рисунок 2). 5. По результатам исследования было принято решение о немедленном начале эмпирического лечения антибиотиками широкого спектра действия, включающим пиперациллин/тазобактам, клиндамицин и ванкомицин в стандартных дозировках. В течение одного часа отек мягких тканей распространился на предплечье и шею медиально (Приложение А, рисунок 3). Состояние пациента ухудшалось, сопровождаясь сильной болью и охриплостью голоса, поэтому было принято решение о введении эндотрахеального интубирования для обеспечения дыхательных путей. Через два часа со времени поступления пациент был отправлен в операционную, где ему была проведена фасциотомия руки и предплечья, так как подозревался случай компартмент-синдрома, и требовалась обширная хирургическая обработка и дренирование инфицированных участков [4]. Во время операции, обнаружена обширная подкожная эмфизема с неприятными запахами и участками некроза в большей части двуглавых мышц плеча и сгибателях предплечья. Прошла расширенная экстирпация некротической ткани руки и предплечья. Поврежденный участок орошили тщательным механическим промыванием физиологическим раствором, гипертоническими растворами и устройством для ирригации и отсасывания. Затем наложили швы с третьим натяжением и дали ране зажить (Приложение А, рисунок 4).

В данной курсовой работе было рассмотрено двенадцать источников медицинской литературы по выбранной теме, был проанализирован и изучен теоретический материал по основным аспектам диагностики и лечения гангрен. Эта информация была систематизирована по классификации, причинам, симптомам, принципам диагностики и лечения. На основании проделанной работы, можно сделать следующие выводы: 1. Гангрена – серьезное заболевание, которое характеризуется некрозом тканей и потерей их жизнеспособности. Классификация гангрены по процессам в пораженных тканях и причинам ее возникновения помогает врачам лучше понять природу этого заболевания и выбрать наиболее эффективные методы его лечения. 2. Одной из распространенных причин является нарушение кровообращения, которое ведет к развитию сухой формы гангрены. Гангрену также могут спровоцировать инфекции, ожоги, отморожения и механические травмы, такие как размозжения или сильное сдавливание, которые могут нарушить кровоток. 3. Симптомы гангрены могут варьироваться в зависимости от ее типа. Влажная гангрена характеризуется интенсивной болью и определенными изменениями в пораженной конечности, такими как отек, появление пузырей с кровью и гнилостный запах. Сухая гангрена проявляется изменением цвета и размеров пораженной области. Газовая гангрена представляет особую опасность, так как прогрессирует быстро и оказывает негативное воздействие на организм. Молниеносная гангрена мошонки сопровождается сильной болью в области половых органов и гангреной кожи. Гангрена легких сопровождается повышением температуры тела, болями в груди, кашлем с отхождением мокроты и другими симптомами. Гангрена кишечника проявляется через тошноту, боль в животе, примесь крови в кале и другие симптомы. Все эти виды гангрены представляют опасность для здоровья и требуют особого внимания и лечения. 4. Диагностика гангрены требует комплексного подхода, который включает медицинскую историю, физическое обследование и различные лабораторные и инструментальные исследования. Она позволяет определить распространение и степень развития заболевания, а также выбрать наиболее эффективные методы лечения для снижения рисков и спасения пациента. 5. Лечение гангрены представляет собой сложный и многопрофильный подход, который требует совместного использования различных методов и тактик для эффективного восстановления здоровья пациента и предотвращения возможных осложнений. 6. Итак, эффективное ведение пациента с газовой гангреной требует быстрой диагностики, хирургического вмешательства, комплексного лечения и поддержания оптимального тканевого окружения. Такая тактика, проводимая опытными специалистами, позволяет повысить шансы пациента на выздоровление и предотвращение осложнений. 7. Ведение гангрены в полевых условиях - это не только медицинское испытание, но и испытание воли и сплоченности команды. Врачи и медсестры должны работать в тесном сотрудничестве, обмениваясь опытом и знаниями, чтобы обеспечить наилучшее лечение для пациентов. Необходимость вести борьбу с гангреной в полевых условиях требует высокого профессионализма и преданности медицинской команды. Только благодаря их упорству и настойчивости удаётся справиться с этим опасным заболеванием и спасти жизни пациентов. 8. Несмотря на то, что газовая гангрена является опасным и тяжелым заболеванием, соответствующая профилактика и лечение могут существенно снизить риск их развития и прогрессирования. Важно тщательно следовать рекомендациям профессионалов здравоохранения и применять все необходимые меры для предотвращения заражения и распространения газовой гангрены.

1. Аванесян, Р. Г. Анаэробная инфекция в хирургической практике: методическое пособие / Р. Г. Аванесян, Ю. А. Спесивцев, М. В. Любимов [и др.]. - Санкт-Петербург : СПбГПМУ, 2021. - 28 с. 2. Давыдкин, В.И. Амбулаторная хирургия : учебник / В. И. Давыдкин, М. Д. Романов, А. В. Пигачев. - Саранск: Изд-во Мордовского ун-та, 2020. – 363 с. 3. Самохвалова, И.М. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство / под ред. И. М. Самохвалова. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 1056 с. 4. Ярош, А. Л. Клиническая хирургия (общая, факультативная, госпитальная): учебное пособие / А. Л. Ярош, А. В. Солошенко, С. П. Францев [и др.]. - Белгород : БелГУ, 2023. - 135 с. 5. Вопросы диагностики, лечения и профилактики газовой гангрены / [Электронный ресурс] / Microbak.ru О микробах и болезнях – 2023. - Режим доступа: https://microbak.ru/infekcionnye-zabolevaniya/gazovaya-gangrena/profilaktika-gazovoj-g-a.html/ (Дата обращения 05.02.2024). 6. Гангрена / [Электронный ресурс] / ООО «Медсторона - медицинские технологии» – 2020. - Режим доступа: https://medside.ru/gangrena/ (Дата обращения 03.02.2024). 7. Гангрена / [Электронный ресурс] / СМ-Клиника – 2022. - Режим доступа: https://www.smclinic.ru/diseases/gangrena/ (Дата обращения 03.02.2024). 8. Кабанов А. С. Гангрена. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии / [Электронный ресурс] / Polismed.com – 2020. - Режим доступа: https://www.polismed.com/articles-gangrena-prichiny-simptomy-diagnostika-i-lechenie-patologii.html/ (Дата обращения 03.02.2024). 9. Конева Е.В. Гангрена / [Электронный ресурс] / Медицинский справочник болезней / Болезни ОДС и травмы – 2020. - Режим доступа: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/gangrene/ (Дата обращения 03.02.2024). 10. Старочкин К.А. Гангрена: причины, симптомы, лечение / [Электронный ресурс] / Поликлиника.ру– 2020. - Режим доступа: https://polyclinika.ru/tech/gangrena-prichiny-simptomy-lechenie/ (Дата обращения 03.02.2024). 11. Факты о гангрене: диагностика и лечение / [Электронный ресурс] / HealthTrip – 2023. - Режим доступа: https://www.healthtrip.com/ru/blog/gangrene-diagnosis-treatment-facts/ (Дата обращения 03.02.2024). 12. Фомин К.Н. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ГАНГРЕНЫ / [Электронный ресурс] / yazvi.net – 2018. - Режим доступа: https://yazvi.net/stati/vidy-gangreny/ (Дата обращения 03.02.2024).